脳梗塞をみつけるMRI画像の特徴とポイント

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1 発症初期
2 亜急性期（～1週間）
3 吸収期（1週間から2,3ヶ月）
4 瘢痕期（2,3ヶ月～）

脳画像はいつの時期のものをみるべきか？

脳卒中患者様を担当する際にどの時期の脳画像をみますか？

発症初期
1か月後
担当時

そして、どの時期まで脳画像はみるべきですか？もちろんすべてを把握するにこしたことはありませんが、みるべき時期は何を目的にするかによっても大きく異なると思います。

脳画像を見る目的

今の脳の状態を知るため
リスク管理のため
予後予測をみるため
病態を把握するため

などなど．．．重要なことは、その脳画像から

何を紐解き、
どう臨床に活かし
何に繋げられるのか

を、自分の中で明確にしていくことが非常に重要になってきます。もちろん脳画像で患者様の状態全てが把握できるわけではありません。あくまでも脳画像はツールだと思っています。今回はその中でも、時期によって脳画像の何に着目し、何をみていかないといけないのか？その際にみるべきポイントについて今回はその中でも、脳出血後におけるCT画像の見方についてまとめていきます！

発症初期

CT画像において発症初期の脳出血の場合は、高吸収域で白くなります（下図左）。

その理由は、血液が血管の外に漏れ出ることで、血液成分である血漿が吸収され、ヘマトクリット値（Ht）が上昇するためです。ケースにもよりますが、発症初期の場合は出血部位の周囲にはそれほど著明な浮腫等はみられない印象です。それに対して、元々の血液動態がよくないケース（例えば糖尿病を既往歴でもっていたり、透析等をされている場合）は、出血後の血腫もより高吸収域が強くなる印象があります。

亜急性期（～1週間）

発症数時間から徐々に血腫周辺に浮腫が生じてきます。この際に生じる浮腫を血管性浮腫といいます。

血管性浮腫とは

血管壁の損傷により、脳と血管の間で生じる血液脳関門の破綻が起こることで血漿成分が細胞外腔（間質内）に漏れ出ることによる浮腫

そして、その浮腫も数日で最大になってきます。浮腫に関しては画像では、血腫の周囲にやや軽度の低吸収域（灰色っぽい感じ）としてみられます。この浮腫に関しては、脳神経線維の活動性低下にも影響を及ぼすため、発症後、どの程度浮腫が生じているのか、どの範囲が血腫による脳組織の障害なのか、浮腫による二次的な影響なのかをある程度把握・判断しておく必要があります。

吸収期（1週間から2,3ヶ月）

この時期から血腫は徐々に等吸収となり、周囲に生じた浮腫も軽減していきます。そして血腫の周りから徐々に低吸収化が始まってきます。臨床的なイメージですが、脳出血の患者さんでは発症1週間～1ヶ月にかけては血腫の吸収があまりみられず、浮腫もみられるため脳の活性化が図りにくく障害部位だけではない機能障害が見受けられる印象です。これは機能乖離（diaschisis)ともいい、脳損傷後の機能回復過程においても非常に重要となってきます。

機能乖離とは

脳損傷部位から離れた脳の部位への主要な入力が突然遮断された結果として生 じる低反応性や機能低下の状態である。脳のある部位が損傷を受けると、脳組織の他の領域は、刺激の主な供給源を突然奪われる。 急性期の自然回復は多くの場合この機能解離の解除によるものと言われています。

しかし、2～3ヶ月の経過に伴い徐々に意識もクリアとなり、障害部位による機能低下が限局され、この時期から積極的な介入が行え、脳機能の回復もよくみられます。

瘢痕期（2,3ヶ月～）

出血部分の血腫はほぼ吸収されていき、壊死組織が貪食、排除されて、液化空洞を形成します。この頃には障害部位に応じた機能障害が顕著にみられ、能力的にも劇的な変化は少ない印象です。そのため予後も含めてどういった機能的なアプローチを実施していくか、代償手段を用いるべきかはセラピストが判断しながら治療プランを考えていく必要があります。

まとめ