歩行介助のポイントは床反力コントロールにあった！

2019年度は各地方で沢山の方に脳外臨床歩行セミナーにご参加頂きました。

その際によく質問を頂く、歩行介助におけるポイントについて今回まとめてみました。

歩行介助においてどのような点に注意しながら、どうすれば効率的な歩行機能を介助の中から促していけるのか、この2点をお伝えしていきたいと思います。

歩行評価の際のポイント

まず歩行介助において脳卒中患者さんの歩行そのものを評価する必要があります。

しかし、歩行を見る上ですごく難しいのが、この歩行分析の際の評価のポイントではないでしょうか？

その場合、実際に私は歩行をパッセンジャーとロコモーターの２つの側面から歩行をみていきます。

このパッセンジャーとロコモーターとはそれぞれ何なのかというと、

パッセンジャーは簡単にいうと、上半身のことで、よく荷物として例えられます。

それに対してロコモーターは下半身のことで、台車として例えられます。

つまり台車の上に荷物がのっており、台車は運ぶ機能、荷物は崩れないように安定していることが重要になってきます。

これを実際の歩行に当てはめると、

が必要になってくるということです。

どちらを優先的に見ていくかという点においては、実際の症例に応じて歩行の何が問題になっているのから考える場合が多いのが実際です。

つまり、

• 移動のための力源が問題なのか？
• もしくは移動の際のバランス制御が問題なのか？

これらをまずは明確にしていく必要があります。

そして、実際にそれが、

• 立脚期で問題になるのか
• もしくは遊脚期で問題となるのか

これをまずは明確にすることが歩行をみる上では非常に重要となってきます。

その際に重要なのが、骨盤を安定化させた際にどちらに大きく影響がでるのかを見ていきます。

骨盤を安定化させた際に歩行が変化する場合にはロコモーターが、
骨盤を安定化させても大きく歩行がかわらない場合はパッセンジャーに、
問題点がでているケースが多い印象です（もちろんすべてをこれで明確化できるわけではないので、そこは必要に応じてさらに細かい評価が必要になります）。

そして、それを見るときに何がかわるかは重心の位置から判断していきます。

では、なぜ重心移動が重要なのか、まずはそれについて考えてみたいと思います。

歩行評価に必要な重心位置とは？

歩行というものがそもそもどのように起こっているかの原理原則ですが、

歩行は基本的に、重心のコントロールを位置エネルギーと運動エネルギーの関係性によって制御することで、効率的な移動様式を可能にしています。

しかし、脳卒中患者様ではこの重心移動が運動麻痺や筋緊張、感覚障害などの問題によって問題となり、立脚期での重心持ち上げ力の低下や立脚期の短縮、両脚支持期の延長や重心移動幅の増大などがみられます。

コチラの記事もご参考にしてください！
立脚中期を作るためのバランス機能～前庭機能をどう臨床に活かすのか～

様々なそして、この重心移動において身体重心のコントロールには土台となる骨盤の安定化が重要になってきます。

骨盤の安定とは、両下肢で支えられた中で、仙骨で結合された左右の腸骨のアライメントの関係性（特に片麻痺患者さんでは麻痺側の腸骨側が）が崩れることで、その上に位置する胸郭・頭部といったパッセンジャー要素にも大きな影響を与えることがあります。

特に歩行においての重心コントロールは、上半身重心であるTh7～9あたりにある重心が、骨盤の土台が崩れることで大きく揺れたり、伸展方向で支えられず、屈曲方向に崩れることも臨床場面ではよく見受けられます。

つまり、歩行においては各周期の問題点を把握することも重要になりますが、まずは大きくこの身体重心の制御がどのフェーズで問題となっているのか、その際に重心制御に必要な下肢機能もしくは体幹機能がどういった場面で働いてくるのかを、まずは把握することが必要になってきます。

各歩行周期における重心持ち上げの作用には床反力との関係性や筋緊張による制御などが重要となるため、そちらを学びたい方は、来年度のセミナーに是非ご参加ください！

上半身重心のコントロールでみるポイント

では、具体的にパッセンジャーの部分としての『上半身重心をどのように評価していくべきか』ですが、重心の位置を3次元的に捉える必要があります。

まずは上下の動きに関しては、胸郭を介助した際の肩甲骨下角の位置（ここがだいたいTh7の位置）や頭部の位置から重心の上下動を評価します。

その際に、胸椎が屈曲位を呈すると、自然と頭部の位置も前方に突出したり、頭の高さが下がるため、胸郭介助と合わせて肩甲骨アライメントを整えることで、上半身重心を高く保つことが可能となります。

その際に重要な肩甲骨のアライメントが

になります。

肩甲骨のセッティングといわれるようなポジションになります。

特に後方傾斜に関してですが、肩甲骨下角が胸郭を後方から圧迫することで、結果的に胸椎伸展を補助することに繋がることが言われています。

肩甲骨に関しては、上肢の影響を受けやすく、片麻痺患者が呈する上肢屈曲の痙性なども肩甲骨アライメントに影響を及ぼすため、こちらに対しての上肢の治療介入も非常に重要となってきます。

その他にも歩行介助における上半身重心コントロールのための胸郭評価に関しては、前後や左右の重心移動を見ていく必要があります。

＊今後はこのようなオンラインセミナーも検討しています。

歩行介助における床反力のコントロールとは？

では、上記で説明した歩行時の重心移動についてですが、それを制御するには何が必要になるのかという点です。

実は歩行時には片脚立位になる立脚中期や両脚支持になるフェーズがありますが、その際に重心がどう移動しているかというと、支持基底面内に重心が常に位置することはありません。

特に立脚中期においてなのですが、支持基底面から重心が逸脱します。

これはどういうことかというと、重心が逸脱することで転倒を意味するわけですが、我々は転倒することはありません。

では、なぜ歩行において支持基底面内に重心がないにもかかわらず転倒しないのかというと、
それは前方への推進力があることが重要になります。

そして、この推進力を生み出すためには何が必要になるのかというと、その際に必要なのが床反力になります。

つまり歩行における重心コントロールには、この床反力の理解なくしては制御が難しいということになります。

では、歩行場面ではこの床反力がどのように作用しているのかというと、以下の図を基に説明していきたいと思います。

１．立脚初期の床反力外側成分

歩行時の重心移動に対して、まずは踵接地に伴い側方への成分として外側方向へ床反力が作用します。

これは、踵接地にまず踵骨の外側が接地し、重心が側方へ移動することからも理解は可能です。

この外側成分に対して大殿筋上部線維が働き、股関節外旋位を遠心的にキープし、立脚初期に起こる重心下降に対応することになります。

多くの片麻痺患者さんはこの時期の外側成分に対して、大殿筋や股関節の求心性での制動が困難となり、骨盤が側方へ崩れたり、重心が下降することで股関節や体幹が屈曲方向に崩れることが多くあります。

2．立脚中期に向けての床反力内側成分

立脚初期以降は、後足部の働きとして荷重応答期に向けて足部は底屈し、その際に距骨下関節が回内し、荷重が内側方向へ偏位します。

それに伴い床反力も内側方向への力をかえ、常に内向きの力を働かせながら、重心を前方へと移動させていきます。

この時期は特に中殿筋や小殿筋などが作用することで、重心をより上方へ持ち上げる力に働きます。

※大殿筋から中殿筋へ筋の働きの作用が変換する相になります。

3．立脚後期で再び床反力内側成分が上昇

そして、反対側の立脚期への重心移動に必要な立脚後期で、さらに床反力の内側成分を働かせる必要があります。

この時期は特に立脚側の前足部荷重（足趾伸展位の可動域や足部底屈作用によって）によるフォアフットロッカー機構が重要となり、それによって内側成分を引き出します。

介助歩行のポイントのまとめ

歩行介助においてはこのように床反力成分およびその際の重心制御を意識しながら歩行介助をする必要があります。

ただ、転倒しないように歩行介助することは重心が支持基底面から逸脱しないこと、そしてその際の上半身重心としての体幹が崩れないようにすることも転倒しないための介助歩行としては重要になりますが、

より効率的な歩行介助を促すためには、これらの床反力、重心移動を意識することで、自立した歩行機能の獲得にも影響を及ぼすので、歩行分析や介助歩行をする際には是非重点をおいてみてみてください！

また、今後歩行セミナーではシリーズ化を通した内容のセミナーをお伝えしていきます。